Guide des droits et des démarches administratives

Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)
Fiche pratique

L'assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 €, participation forfaitaire de 1 €, franchises médicales.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'assurance maladie.

Il représente la part des dépenses qui reste votre charge après remboursement de l'assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée (ALD) ou si vous êtes enceinte), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'assurance maladie le prend en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage, etc.)

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 7,5 €. Détail du calcul :

  • Tarif conventionnel : 25 €

  • Taux de participation de l'assuré : 30 %

  • Montant du ticket modérateur : 7,5 €.

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 17,5 €. Détail du calcul :

  • Tarif conventionnel : 25 €

  • Taux majoré de participation de l'assuré : 70 %

  • Montant du ticket modérateur : 17,5 €.

À savoir
la majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).

Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à 100 % et ne sont pas concernés par le forfait :

  • Transport d'urgence

  • Actes de radiodiagnostic

  • Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)

  • Scanner.

Le forfait est de 24 €.

Si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation, vous ne payez qu'une fois le forfait.

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à pourcent100 en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

  • Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)

  • Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)

  • Nouveau-né hospitalisé

  • Titulaire d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle

  • Titulaire d'une pension d'invalidité

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical (à l'exclusion des actes et consultations réalisés au cours d'une hospitalisation).

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

La participation forfaitaire est de 1 € dans la limite de 50 € par an et par personne.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le forfait est appliqué dans la limite de 4 € par jour et par médecin. Par exemple, si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 4 € pour la consultation de ce médecin.

La participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

  • Enfants et jeunes de moins de 18 ans

  • Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)

  • Bénéficiaire de la CMUC

  • Bénéficiaire de l'ACS

  • Bénéficiaire de l'AME.

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de 1 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

  • Médicaments

  • Actes paramédicaux

  • Transports sanitaires.

La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits, ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Le montant de la franchise est de :

  • 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),

  • 0,5 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour,

  • 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

  • Enfants et jeunes de moins de 18 ans

  • Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)

  • Bénéficiaire de la CMUC

  • Bénéficiaire de l'ACS

  • Bénéficiaire de l'AME.

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Pour en savoir plus

Références

Modifié le 01/01/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
source www.service-public.fr
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