Guide des droits et des démarches administratives

Formulaire 11575*05 : Demande d'accord préalable - Prescription médicale de transport

Formulaire

- Mis à jour le 07.06.2019 par la documentation française

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50743#05.

Télécharger le formulaire Cerfa 11575*05
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
source www.service-public.fr
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