Guide des droits et des démarches administratives

Demande d'accord préalable - Prescription médicale de transport (Formulaire 11575*05)

Formulaire

- Mis à jour le 23.03.2021 par la documentation française

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50743#05.

Télécharger le formulaire Cerfa 11575*05
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
source www.service-public.fr
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