Guide des droits et des démarches administratives

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*04)

Formulaire

- Mis à jour le 23.03.2021 par la documentation française

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04.

Télécharger le formulaire Cerfa 11574*04
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
source www.service-public.fr
FaLang translation system by Faboba